摘要：DRG支付方式改革为中医医院成本管理提供了新的机遇和挑战。在DRG付费方式下，中医医院要根据中医医疗服务的特点，从自身管理实际出发，转变成本管理理念，创新管理方法，提高服务质量，以适应DRG带来的变革。文章以H中医院为对象，梳理了中医医院成本管理的现状及存在的问题，对DRG付费方式下中医医院成本管理提出建议。

关键词：DRG，中医医院，成本管控

一、引言

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）是一种病例管理体系，它依据疾病诊断、合并症、并发症、患者年龄等因素将病例归集为若干疾病诊断组。DRG的核心在于将临床诊疗过程标准化、分类化，通过预付费的方式控制医疗成本，提高服务质量。在这一模式下，医疗机构的收入与治疗的病例种类和数量直接相关，而不再单一依赖于服务的数量。因此，DRG推动了医疗成本管理的精细化、专业化发展，要求医院更加注重成本控制和资源配置的科学性。

2021年1月26日，国家卫健委、中医药管理局发布了《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号），对规范公立医院开展成本核算提出了要求，将DRG成本核算纳入制度层面进行管理。国家卫健委《关于印发<公立医院成本核算指导手册>的通知》（国卫办财务函〔2023〕377号）提出，公立医院要开展多维度成本核算，到2025年底，争取实现三级医院全部开展DRG成本核算。DRG支付方式改革已在公立医院全面推进。随着DRG支付方式的全面实施，传统的成本管理体系已经不符合医院经济运营需求^[1]。中医医院作为提供中医医疗服务的重要机构，是中医药服务体系的重要组成部分，主动适应DRG支付方式改革是推动中医药事业高质量发展的重要环节。然而由于中医诊疗服务具有独特性，中医医院适应开展DRG支付方式改革面临诸多挑战，特别是面临着一定的财务风险和成本管控压力。本文以H中医院为研究对象，梳理了H中医院的成本管控现状，探讨DRG支付背景下的公立中医医院开展成本管控的策略，以期为其他中医医院开展成本管理工作提供借鉴。

二、DRG付费方式对中医医院的影响

（一）DRG关注资源消耗，对中医医院管理效率提出更高要求

由于DRG支付为每个病组设定了固定的拨付金额，医院需要通过减少开展不必要的诊疗项目、缩短病人住院天数来控制服务成本，避免过度医疗行为。在此背景下，医院需要更加关注时间、费用等消耗指数，通过优化医疗资源配置，提高医院的管理效率。但是中医医院收治的住院病人以慢性疾病和特殊疾病的病人居多，此类病人病情复杂，治疗时间久，住院天数长，在DRG支付模式下容易发生亏损，对中医医院提高医疗效果和提升管理水平提出了更高要求。

（二）中医医院诊疗服务的特殊性影响其成本控制

DRG是以西医疾病分类为基础的支付制度，中西医在诊疗理念、诊疗过程、治疗效果的评定等方面均存在显著差异。中医治疗理念为“治根治本”，强调从根本上解决问题，注重患者的个体差异性和整体调节。在治疗手段上，中医会运用到针灸、推拿、拔罐等治疗方法。然而，这些治疗手段的成本和效果往往难以量化，在成本控制上也存在一定的难度。

（三）对中医医院精细化管理和成本管控水平提出更高要求

在医保支付方式改革之前，医保部门采用的是按医疗服务项目付费的支付方式对医院实际发生的医疗费用进行补偿。在这样的支付方式下，医院无需承担过多的财务风险^[2]。而DRG支付方式采用的是以疾病诊断分组为基础预付制模式，医院的医疗支出最终是否能够得到相应的补偿存在不确定性，也为医院带来了一定的财务风险。DRG支付方式能够有效控制医院不合理费用的增长，倒逼医院重视成本管理，开展成本管控工作。因此，中医医院要及时转变管理理念，重视成本管控工作，提高精细化管理水平，有效控制成本，提高管理成效。

三、H中医院成本管控现状

H中医院是集医疗、教学、科研、预防保健、康复为一体的综合性三级甲等中医医院，目前实有院区3个，编制床位2033张，实际开放数量2325张，分别有临床科室56个，医技科室10个，医辅科室5个，职能科室15个。DRG成本核算需要大量的医疗数据，这些数据的收集、处理和分析需要高效的信息化系统的支持。H中医院目前运营的信息化系统有HIS系统财务系统、薪酬管理系统、固定资产系统、物资管理系统等，更新了财务系统、薪酬管理系统、固定资产系统，并在财务系统平台中更新了财务报销模块、预算管理模块、成本核算模块，通过数据接口的方式与薪酬管理系统、固定资产系统、HIS系统连接，实现数据的连接和及时共享。但是，H中医院仍然存在财务系统和其他业务系统数据连接不顺畅、成本分析薄弱的情况。2020年，H中医院依托财务信息一体化平台的建设，开始建设成本核算模块，已完成科室成本层面核算，正在逐步完善成本管理系统，将继续开展病种成本核算、医疗服务项目成本核算、DRG成本核算的信息化建设，充分利用成本分析功能分析评估医院成本管理存在的问题，进一步加强医院运营管理。

（一）信息化建设滞后，存在信息孤岛现象

相对于西医医院和综合性医院，中医医院在信息化建设上起步较晚，投入资金较少，信息化建设程度相对滞后。当前，H中医院仍然存在财务系统和其他业务系统数据连接不顺畅的情况，在开展成本核算时，需耗费大量时间将数据从各个系统逐项导出后再进行人工处理。由于数据汇总后由人工进行处理而不是经过系统的精确计算，数据精确度和质量并不高。另外，由于医院各个信息系统的建设时间不一致，系统间科室单元设置不统一，数据整理的过程中会出现一些无法合理分配的数据，导致成本的归集存在较大误差，这也造成了成本核算结果的不准确。

（二）成本管理意识有待加强

H中医院的成本核算由财务部门负责，未设置独立的成本核算岗位，工作由财务人员兼职完成。然而，成本的数据来源于各职能和临床科室，需要多部门协作配合完成。由于缺乏相关的组织机构和制度要求，医院部分职能科室认为成本核算只是财务部门工作职责，重视程度不足，常常是在财务部门的要求下被动提供数据，对数据质量把控不够严格，导致部分数据不够精确，成本管理工作开展难度大。

（三）成本核算不全面，间接成本分摊参数不合理

目前，H中医院的成本核算以总成本核算和科室成本核算为主，未能按照新医院会计制度的要求构建起“医院—科室—项目—病种/DRG”的四级体系。在间接费用的核算上，H中医院因缺少制度约束，在确定分摊方式时未经过科学论证和考量，而是选择便于获取的人员数量、科室收入、科室面积参数作为分摊参数，这种粗犷的做法影响间接成本分摊的合理性，造成了成本数据的偏差。比如，在分摊电费时H中医院选择科室占用面积作为电费的分摊参数，这会造成一些用电量大的科室如放射科少分摊成本。

四、基于DRG支付方式下的中医医院成本管控思路

（一）成立成本管理领导小组，建立健全管理机制

1.组织保障。成立成本管理工作领导小组。依据《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号）要求，医院需组织建立成本管理工作组，小组成员包括财务、医务、资产、信息、设备等相关职能部门人员，以及部分临床科室负责人，明确相关部门的职责，推进多部门协作机制，组织开展成本核算工作，定期开展成本分析^[3]。

2.建章立制。结合医院实际情况，制订成本管理实施方案。确定成本管理目标及成本核算方法，明确相关科室的工作内容和工作职责。以绩效考核作为抓手，将成本管理结果纳入年度绩效考核指标进行管理，强化成本管理结果应用，进而保障成本核算体系的顺利运行。

（二）建立DRG成本核算体系

DRG支付方式下，中医医院须构建DRG病种成本核算体系，通过对开展DRG组病种成本的测算，发现资料消耗、病种结构方面的问题，指导临床科室进行成本管控，从而提高服务质量。

构建基于DRG的成本核算体系需从临床路径、DRG分组技术、成本核算三方面共同着力。首先，需要规范及优化临床路径。中医医院需要根据病种特点、诊疗需求与质量要求、DRG支付标准等，通过多学科研究遴选出合理的诊疗项目、药品和耗材的使用，优化费用结构；建立服务质量和医疗效果等临床标准、规范，指导医疗技术、药品、耗材、检查的开展与使用^[4]，将诊疗过程中的关键环节和路径进行规范化、标准化管理，严格执行临床路径制度。其次，需要优化DRG分组技术。中医医院与综合性医院相比，病案首页实行中、西医双诊断与双编码，且慢性病患者较多，并发症多，存在合并编码等难题^[5]，中医医院要根据自身业务情况梳理DRG病例组合，依据“临床过程相似、资源消耗相近”的原则，采用决策树等统计分析方法将病种进一步细分，从而满足核算DRG成本的需求。最后是精细化DRG成本核算。明确DRG成本核算目标是准确反映中医药治疗成本，包括中药成本和非药物疗法的成本以及医生的劳动价值。细化DRG成本核算流程。将中医特色服务项目作为独立的服务单元，归集服务单元时根据中医药治疗特点和业务流程细分医疗项目成本和科室责任成本。在成本核算时，“直接成本”直接计入各科室，“间接成本”采用作业成本法将成本分摊至临床及医疗技术科，计算出每个项目的单位成本。同时，结合中医特色指标（如中药占比和中医治疗占比等）和DRG相关指标（DRG组数、总权重数等），进行绩效考核，发挥成本管理和绩效考核的协调作用。

（三）建立DRG成本管控平台

中医医院必须全面提高信息化建设水平，搭建DRG管理系统，整合DRG系统、财务核算系统、HIS系统在内的多个系统，解决各个信息系统孤岛的现状，将DRG管理与临床路径管理有机结合，建立成本管控平台。成本管控平台可分为事前、事中、事后三个阶段，并结合PDCA循环模式^[6]对DRG成本进行控制。

1.事前，将达成共识的临床路径方案嵌入医院信息化系统（HIS）中，并打通与DRG管理系统的数据接口。通过对历史数据的收集、测算、模拟，得到测算费用的标准对比，为临床医生实施下一步诊疗措施给予参考，实现诊疗规范与费用控制的事前管控。例如，患者入院前，医师通过入院诊断、欲进行的手术操作，便可确定需要执行的临床路径，系统据此提示患者的标准住院时间、标准诊疗及费用。

2.在住院中，系统根据临床路径病种、住院天数、性别、年龄等因素，实时抓取信息智能编码，提供相关DRG分组结果，对接成本系统，将分组结果传递到医生工作站。系统对照医嘱项目、收费项目和成本核算项目，通过实时成本核算、实时费用计算和实时成本提醒，对DRG成本进行管控。临床路径下，通过明确诊断、执行具体的手术或操作，对医师的临床路径执行差异进行提示，确保各医生的诊疗一致性，实现“同病同治同价”，对临床路径外医嘱进行实时监控，发现超范围诊疗及时对医生进行提醒。

3.事后，通过成本管控平台将成本核算数据、DRG管理信息系统病组信息、HIS系统整合，与设定的标准临床路径成本、DRG考核指标比对，完成监管、考核、优化等一系列管理任务，对医保支付标准与标准临床路径成本运用数字化的方法，建立一张可视化的收益分析表格，通过比对查找和分析问题，为进一步优化诊疗方案提供建议和决策支持。对于超过支付标准的病例，要由医保办牵头，医务处组织临床专家，医保办、财务科、质控办、病案室等职能部门共同分析病历，结合病种临床路径，分析诊疗流程、药品、耗材、检查检验、麻醉等方面可能存在问题，逐一进行优化管控。

（四）基于DRG成本管控目标完善绩效考核方案

为了充分发挥中医药的独特优势，中医医院应该积极建立起符合中医特色的DRG绩效激励机制。一是优化绩效考核指标。根据各科室具体情况，将DRG盈亏情况按照一定标准和比例与科室绩效考核挂钩，并作为科室负责人年底考核指标；为帮助医务人员更好地在DRG支付模式下发挥中医治疗优势，提升专业应用能力，可在考核指标中融入DRG制度学习和中医技能培训等内容，将DRG分组技能作为考核目标之一；结合医院成本管理目标，将手术期中医治疗比例、中药饮片使用率、中医非药物疗法使用比例、以中医为主治疗的出院患者比例、住院患者中医优势病种覆盖率等指标纳入绩效考核体系^[4]，激励中医特色治疗的应用与发展。二是将考核指标与奖惩机制有机结合。中医医院根据中医药服务特点设置绩效考核指标后，全面实施绩效考核，按照指标完成情况分配绩效，激发医务人员积极性；根据考核结果反馈问题，分析原因，并进行奖励与惩罚，提升成本控制效果。

参考文献：

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